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Vous cherchez un médecin de famille ?

Le Guichet d'accès à un médecin de famille vous offre maintenant la possibilité de vous inscrire en ligne. Vous n'avez qu'à compléter le questionnaire qui suit.

Pour vous inscrire par téléphone, composez le numéro de téléphone suivant : 514 376-4141, poste 1823.

Inscription pour la recherche d'un médecin de famille

Informations importantes

Conditions d'admissibilité pour la clientèle sans médecin de famille :

  • Être résident du territoire du CSSS du Coeur-de-l'Île (codes postaux commençant par H2P, H2R, H2E, H2S et H2G). Si vous n'êtes pas résident de notre territoire, adressez-vous au guichet de votre CSSS. Pour trouver votre CSSS par code postal, cliquez ici;
  • ne pas avoir de médecin de famille;
  • être apte à se déplacer pour ses rendez-vous dans une clinique.

L'inscription à la liste d'attente :

  • pour être inscrit sur la liste d'attente d'un médecin de famille, vous devez compléter le formulaire ci-dessous;
  • toute l'information obtenue sera traitée de façon confidentielle;
  • votre inscription sur la liste d'attente se fera automatiquement dès la réception de votre demande;
  • vous ne recevrez pas d'appel ni de courriel de confirmation;
  • il n'est pas nécessaire d'appeler en plus au Guichet d'accès à un médecin de famille; le formulaire en ligne suffit.

À la suite de votre inscription :

  • une infirmière ou une agente administrative vous contactera au besoin au cours des prochaines semaines afin d'obtenir des informations complémentaires, s'il y a lieu, et évaluera votre état de santé;
  • par la suite, une priorité sera attribuée;
  • pendant l'attente de votre prise en charge, si votre condition de santé change, vous pouvez, au besoin, faire appel au service 811 (Info-santé) ou consulter un médecin dans une clinique sans rendez-vous;
  • par la suite, il sera important de nous aviser de ce changement de santé afin de mettre votre dossier à jour.

Soyez avisé(e) qu'il y a un délai d'attente variable dans l'assignation d'un médecin de famille, selon l'évaluation faite par l'infirmière et les ressources médicales disponibles.

Cependant, un bilan gratuit de vos habitudes de vie (alimentation et activité physique) vous est offert par une professionnelle de la santé au Centre d'éducation pour la santé. Cliquez ici pour connaître les détails et prendre rendez-vous.
Nouveauté : un bilan des habitudes de vie, adapté aux femmes enceintes, est également offert au Centre d'éducation pour la santé.

Comme nous sommes un service qui vous accompagne dans votre recherche de médecin de famille, nous vous encourageons à poursuivre vos démarches, en plus de votre inscription.

Formulaire d'inscription

Les questions munies d'un astérisque (*) sont obligatoires.

1.Nom *
2.Prénom *
3.Adresse *
4.Ville *
5.Code postal *

Les codes postaux doivent obligatoirement commencer par H2E, H2G, H2P, H2R ou H2S. Pour trouver votre CSSS par code postal, cliquez ici.

6.Téléphone *

Ex. : 514 123-4567

7.Autre téléphone
8.Téléphone bureau
9.Adresse courriel
10.Numéro d'assurance maladie *

Ex. : ABCD12345678
Si non disponible, veuillez inscrire "Aucun" et compléter la réponse suivante.

11.Numéro du document de l'immigration (s'il y a lieu)
12.Date de naissance *

JJ/MM/AAAA

13. Sexe *
14. Langue parlée *
15.Si "autre langue", veuillez préciser
16.Si "autre langue", veuillez nous donner le nom et le numéro de téléphone d'une personne-ressource

Nom complet et téléphone

17.Combien de médicaments différents prenez-vous par jour ? *

Si vous ne prenez pas de médicament, inscrire "aucun".

18.Numéro de téléphone de votre pharmacie

Ex. : 514 123-4567

19. Personne de 70 ans et plus

Problèmes de santé ayant été diagnostiqués

20. Avez-vous des problèmes de santé ou une maladie qui ont été confirmés par un médecin ? *

Si vous répondez "Non", passez à la question # 45.

21.Si oui, précisez :
22. Problèmes de santé mentale
23.Si oui, précisez :
24. Problèmes pulmonaires
25.Si oui, précisez :
26. Problèmes cardiaques
27.Si oui, précisez :
28. Diabète
29.Si oui, précisez :
30. Toxicomanie ou alcoolisme
31.Si oui, précisez :
32. Insuffisance rénale chronique
33.Si oui, précisez :
34. Cancer
35.Si oui, précisez :
36. Si oui, avez-vous déjà reçu un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie ? Non Oui, dans le passé Oui, présentement (en cours) À venir
37. Maladies dégénératives
38.Si oui, précisez :
39. Maladies inflammatoires chroniques
40.Si oui, précisez :
41. VIH/SIDA
42.Si oui, précisez :
43. Maladies thrombo-emboliques
44.Si oui, précisez :
45. Autres problèmes de santé
46.Si oui, précisez :
47. Avez-vous été hospitalisé au cours des deux dernières années ?
48.Si oui, précisez le lieu et la raison :
49. Avez-vous eu une chirurgie au cours des deux dernières années ?
50.Si oui, précisez le lieu et la raison :
51. Avez-vous visité l'urgence au cours de la dernière année ?
52.Si oui, combien de fois ?
53. Avez-vous un problème de santé ou un handicap qui rend vos déplacements difficiles ?
54.Si oui, lesquels ?
55. Prenez-vous des médicaments ?
56.Si oui, lesquels ?
57. Je consens à : * ce que l'infirmière responsable du programme et le médecin coordonnateur désignés par le CSSS du Coeur-de-l'Île consultent le présent formulaire afin de bien déterminer le niveau de priorité en vue d'une éventuelle prise en charge par un médecin de famille.
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